临床血液学实验室诊断技术是最早应用于实验 室诊断的主要部分。20 世纪 50 年代，我国临床医学 检验室开展的临床检验，绝大部分是血液学检验项 目。一架显微镜、几支吸血管、一块血细胞计数板、 一个目视比色计加上一些玻璃片、染色液等，就是血 液学检验的全部“家当”〔1〕。建立在这些简陋设备 基础上的血液学检验，为早期的血液细胞形态学知识 的普及打下了基础，并为很多血液病和非血液病的诊 断做出了贡献。其中有些实验诊断方法至今仍然是经 典的方法。然而，毋庸讳言，这些以手工为基础的传 统方法，大多数工作效率低、劳动强度大。由于实验 室手段落后，方法的精密度和准确度都相对较差，难 以满足当今临床诊断的需求。

随着医学科学技术的发展和各学科的相互渗透， 当代的临床血液学检验已发生根本性变化。在检验科 室内，它已经是一个业务内容广泛、拥有大量自动化 精密仪器、由许多具备血液学基础及临床知识和娴熟 技术的人员组成的临床专业科室。其业务内容已扩展 到包括血细胞计数与形态学分析、红细胞病理相关分 析、白细胞病理相关分析以及血栓与止血相关分析等 方面。

1. 血细胞计数及形态学：由于实验室检测的自 动化，以往的所谓“血常规”正被检测参数更多的全 血细胞计数（CBC）所取代。最新一代的血液分析仪， 除了通常的CBC项目和白细胞分类计数以外，还可直 接计数网织红细胞，包括网织红细胞血红蛋白含量 （CHr）和表示网织红细胞成熟程度的多项指标〔2〕 ； 直接检测有核红细胞数，并可从白细胞总数中自动扣 除有核红细胞，以及准确计数血小板总数和计数大型 血小板数等〔3〕 数十个参数。它不仅使十分繁琐的红 细胞比积（Hct）测定和MCV、MCH和MCHC计算成 为“常规”项目，而且使过去表示红细胞大小的分布 曲线（Price-Jones曲线）成为历史。因为现代血液分析仪作为常规检测的红细胞分布宽度（RDW），比 Price-Jones曲线反映红细胞大小分布更为精确和直观 〔4〕。如果将MCV、MCH、MCHC、RDW等 5 项，结 合网织红细胞的多项参数综合分析，必要时再辅以血 片红细胞形态学观察，有经验的血液病医师，基本上 能较准确地进行各种贫血分类和鉴别诊断〔5〕。此外， 这类仪器在白细胞分类检测百分比时，也报告绝对 数。各种白细胞所占百分比是一个相对数，其局限性 显而易见。当前不少血液学专家提倡今后只检测各种 白细胞的绝对数，因为那才是反映血液中某一细胞真 实含量的科学指标。
2. 分析仪作为常规检测的红细胞分布宽度（RDW），比 Price-Jones曲线反映红细胞大小分布更为精确和直观 〔4〕。如果将MCV、MCH、MCHC、RDW等 5 项，结 合网织红细胞的多项参数综合分析，必要时再辅以血 片红细胞形态学观察，有经验的血液病医师，基本上 能较准确地进行各种贫血分类和鉴别诊断〔5〕。此外， 这类仪器在白细胞分类检测百分比时，也报告绝对 数。各种白细胞所占百分比是一个相对数，其局限性 显而易见。当前不少血液学专家提倡今后只检测各种 白细胞的绝对数，因为那才是反映血液中某一细胞真 实含量的科学指标。
3. 白细胞病理相关分析：当前，用自动化血液 分析仪进行白细胞分类，虽然已经取得长足进步，但 尚未达到完全取代手工镜下分类的程度。它还不能准 确辨认各类幼稚细胞、原始细胞以及诸如中性粒细胞 的“毒性”变化和“不典型淋巴细胞”等，必要时还 必须在显微镜下进行识别。事实上，外周血白细胞的 构成十分复杂，单用一般染色和镜检也不可能达到准 确分类。例如，看来似乎比较单一的外周血淋巴细胞， 实际上是由T细胞、B细胞和自然杀伤（NK）细胞所 构成，其中T细胞还可再分成许多亚群〔11〕。这些细胞在显微镜下是无法区分的，必须用特异的抗淋巴细胞 分化抗原群（CD）单克隆抗体，建立免疫方法（如 流式细胞术）进行免疫表型检测〔12-14〕 。粒细胞、单 核细胞甚至血小板等也是如此，这些分化抗原目前也 采用CD编号。对临床有重要意义，大小接近白细胞 的巨大血小板和大小类似血小板的白细胞碎片和红 细胞碎片，在血液分析仪和肉眼镜下往往也不易与血 小板区分，只能用免疫学方法加以鉴别〔15〕。白血病 类的“恶变”细胞，往往处于不同的分化阶段，具有 肿瘤细胞的特性，其形态变化很大，准确识别有一定 困难。早期的急性白血病FAB分类法，是建立在常规 染色的形态学分析基础上的，鉴别能力有限〔16〕 。后 来发现有些白血病有染色体畸变，例如慢性粒细胞白 血病患者的第 9 号和 22 号染色体长臂发生易位，形 成了有鉴别意义的所谓费城染色体〔Ph,即t(9:22)〕。 此后，在其他白血病相继发现了不同类型的染色体易 位等畸变，于是除了一般的细胞形态学和免疫学用于 急性白血病鉴别以外，又增加了细胞遗传学 （Cytogenetics,即染色体分析），形成了所谓“MIC” 鉴别模式。随着分子生物学技术的发展，人们发现 9 号和 22 号染色体易位后，形成了一种bcr/abl融合基 因。这样就可以用分子生物学方法（如PCR）或荧光 原位杂交技术（FISH）加以检测。因此，近年来有人 提出，今后FAB分类将变为MICM模式。后一M即指 分子生物学〔17-19〕。分子生物学方法较之染色体分析 更为敏感，可发现以往难以发现和鉴定的特殊类型的 易位；目前已有商品化试剂供应，操作相对较简便， 因此，近年来发展很快。不仅在融合基因方面，在器 官移植前的淋巴细胞组织配型（HLA鉴定）和特殊血 型鉴定方面，近年来已越来越多地采用分子生物学方 法〔20〕，这是整个检验学当前和今后重点发展方向。
4. 血栓与止血相关分析：血栓与止血相关的检 验，是近年来临床血液学发展最快的领域。在 20 世 纪 50 年代以前，国内外的所谓“凝血试验”主要是 出血性疾病和肝病的实验诊断项目，再就是用于外科 手术前预测出血的项目。检测项目少，技术落后。直 到 20 世纪 90 年代，国内还普遍使用精密度和准确性 都很差的玻片法凝血时间和Duke出血时间。近 10 年 来，由于在凝血、抗凝和纤维蛋白溶解机制及其相互 关系方面进行了一系列基础性研究，在止血与血栓形 成理论和实践上取得了重大突破。许多新的凝血、抗 凝、纤溶因子抑制物的发现及检测方法的建立、自动 化仪器的普及和试剂的商品化开发，带动了血栓与止 血检验技术的发展，成为临床血液学检验的新亮点。目前，这一类检验的工作量很大，在发达国家估计已 占血液学检验的 1/3。中华医学会检验学分会与中华 医学会血液分会血栓与止血专业委员会在 1997 年烟 台会议上联合提出了与国际接轨的PT、APTT和纤维 蛋白原测定标准化方案的建议；同时建议淘汰玻片法 凝血时间和Duke出血时间（需要时可用模板式出血时 间法测定）（21-22） 。目前，我国一般中等以上医院， 大都开展“内源”、“外源”和“共同”途径凝血因子 的过筛试验（如PT、APTT、T.T等）和常用凝血因子 测定。在抗凝因子方面抗凝血酶Ⅲ，蛋白C、蛋白S 测定也日益普及。在纤维蛋白（原）降解产物（FDP）， D-二聚体测定已相当普及。在止血功能方面血小板计 数、出血时间测定方法的改进和规范化、血小板活化 标志物和vWF等的检测，为临床出血性疾病和血栓病 （如心、脑血管栓塞等）的诊断、判断患者是否处于 高凝状态和抗凝治疗的监控等，提供了许多新的检测 指标。与其他临床检验一样，分子生物学方法在血栓 与止血检验，特别是遗传性出、凝血异常和血栓检验 工作者，近年来在这方面已经取得不少重大成果，有 的已达到国际先进水平。

我国临床血液学实验室检测与建国初期相比，特 别是改革开放以来，发生了翻天覆地的变化。上述仅 为 3 个主要方面的概况，实际发展情况决不仅如此。 例如血液学检验规范化的工作模式和质量控制体系 已初步形成。在中华医学检验学分会和卫生部临检中 心多年的努力下。从标本采集方法和容器（强调用静 脉血和用真空采血管）的规定、抗凝剂的选择、仪器 的校准、方法的标准化和质量控制都已有（或正在拟 订）统一的规定。有的已在《中华检验医学杂志》等 刊物上发表，大部分地区的大医院，临床血液学检验 已达到或接近发达国家的同等到水平，但中西部有些 欠发达地区还存在一定差距。相信随着我国国民经济 的跨越式发展，这种差距将会很快缩小以至消失。

参 考 文 献

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4 Bessman JD,Gilmer PR Jr, Gardner FH.Iproved classification of anemias by MCV and RDW. Am J Clin Pathol, 1983,80:322-325.

5 鲍连生,张纪平,常岚,等.红细胞体积分布宽度参数在婴幼儿缺 铁性贫血中的实验观察.临床检验杂志,1999,17:374.

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8 李洪义,段山,郑辉,等.四引物等位特异性聚合酶链反应检测α2 珠蛋白基因终止密码子突变 . 中华检验医学杂 志,2003,26:172-174.

9 王瑶,吴玉水,杨文西,等.一种新的 NADH-细胞色素 b5 还原酶基 因点突变.中华血液学杂志,1999,20:521-523.

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11 Roitt I,Brostoff J,Male D.Immunology.6th ed. London: Mosby, 2001.15-45.

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13 朱立华,王建中.中国人血液淋巴细胞免疫表型参考值调查.中华 医学检验杂志,1998,21:223-226.

14 北京市临床流式细胞分析协作组.流式细胞仪单平台技术调查 成年人外周血 T 淋巴细胞亚群绝对数参考范围.中华检验医学 杂志,2003,26:123-126.

15 李珉珉.流式细胞术检测血小板功能及其临床应用.中华医学检 验杂志,1999,22:182-184.

16 刘艳荣,常艳,王卉,等.慢性淋巴细胞系统白血病免疫表型分析. 中华检验医学杂志,2003,26:17-21.

17 唐亚辉,马,李次芬,等.急性白血病的确良形态学、免疫学、细胞 遗传学和分子生物学分型.中华血液学杂志,2002,23:264-266.

18 吴彬,周淑芸,刘晓力,等.联合应用 FISH 和巢式 RT-PCR 技术检 测慢性髓系白血病 bcr/abl 融合基因 . 中华血液学杂 志,2003,24:235-237.

19 李建勇,潘金兰,吴亚芳,等.间期荧光原位杂交技术检测急性粒- 单核细胞白细胞病 inv.中华血液学杂志,2002,23:30-32.

20 刘晓力,周淑芸,刘孟珉,等.应用荧光原位杂交技术筛选 bcr 探针 及分析微小残留病.中华检验医学杂志,1999,22:213-216.

21 朱忠勇.凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间测定标准化(附 纤维蛋白原测定推荐方法和淘汰过时的出凝血时间的建议).中 华医学检验杂志,1998,21:308-312.

22 丛玉隆.关于卫生部出凝血时间操作规程<通知>的理解.中华检 验医学杂志,2001,24:183-185.